ЗАЯВЛЕНИЕ В Госавтоинспекцию________г. Красноярска______________________________________________ (наименование регистрационного подразделения) Я _____Иванов Иван Иванович__________________________________________________________ (фамилия имя, отчество заявителя) представляя нижеследующие документы, прошу поставить на учет _____________________________________________________________________________________ Приложения: договор купли продажи, паспорт, ПТС, страховой полис Служебные отметки военного комиссариата_______________________________________________ СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА _____________________Иванов Иван Иванович___________________________________________ (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица) Дата и место рождения*___02.02.1987 г. Иркутск__________________________________________ Документ, удостоверяющий личность* 0402123123 выдан УФНС по Советскому району г. Красноярска от 23.12.2009____________________________________________________________________ Место жительства или юридический адрес___г. Красноярск, ул. Лермонтова д.851. кв 23________ ____________________________________________________________________________________ (субъект Федерации; населенный пункт; улица; дом, корп., квартира) Гражданство___РФ__________ Пол __муж_____ИНН (при наличии)________________________ СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ Государственный регистрационный __________ знак _________отс____________________________ Идентификационный номер(VIN) ____________ ________ отс _____________________________ Марка модель _____ВАЗ 2104________________ Тип ТС___легковой-универсал_______________ Орг.изготовитель____ВАЗ_______________________ Категория (А, В, С, D, прицеп-Е) _____В_______ Год выпуска ____2000______________________ Номер шасси(рамы) ______отс_______________ __________________________________________ Номер кузова _____2104-123254______________ Цвет _______черный____________________________ Мощн. двиг.(квт/л.с) ______52/75____________ Экологический класс_______2_______________ Разреш. max масса, кg______ 1475 ___________ Масса без нагрузки,____ 1020_______________ Паспорт ТС_____63КК125456_______________________ _____от 12.02.2005_________________________ (Серия, номер, дата выдачи) Регистрационный документ _________________ _________________________________________ (наименование регистрационного документа, _________________________________________ серия, номер, дата выдачи) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА** ___________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения_________________________Документ, удост. личность _______________________ (число, месяц, год)) ______________________________________________________________Проживающий _________ (наименование, серия, номер, когда и кем выдан) ______________________________________________________________Телефон_______________ (субъект Федерации; населенный пункт; улица; дом, корп., квартира) Доверенность ________________________________________________________________________ (когда и кем выдана, номер в реестре при его наличии) “ 20 ” августа 2012 г. Подпись заявителя________________ *Данные графы заполняются только для физических лиц. ** Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является собственником. СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГИБДД Заключение госинспектора Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра: Государственный регистрационный знак Орг.-изготовитель ____ВАЗ__________________ ________________ отс _______________________ Категория (А, В, С, D, прицеп-Е) ___В_________ Идентификационный номер(VIN)______________ Год выпуска _____2000______________________ ________________ отс________________________ Номер шасси(рамы) ____ отс_________________ Марка, модель__ ВАЗ 2104 ___________________ Номер кузова ___2104-123254_________________ ___________________________________________ Цвет _____________________________________ ___________________________________________ Результат осмотра _______________________________________________________________________ (исправен/неисправен) Госинспектор______________________________________________________/_____________________ (подпись или код) (фамилия) Проведена проверка по базе АИПС «Автопоиск-Розыск» и «Документ», ФР-Оповещение и другим системам (указать системы)__________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ (результат, дата, время) _________________________________________________________________/______________________ (подпись должностного лица, провод. проверку) (фамилия) ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ: _______________________________________серия______________№____________________________ (наименование регистрационного документа) Регистрационные знаки__________________ количество______________________________________ Паспорт транспортного средства серия ________________________№ ___________________________ (документ, удостоверяющий право собственности) Знаки «ТРАНЗИТ»______________________количество _______________________________________ Квитанции №____________________________________________________________________________ Страховой полис_________________________________________________________________________ (серия, номер при наличии, кем, когда выдан) Иные документы, представленные заявителем ________________________________________________ Заключение должностного лица ГИБДД о производстве или об отказе в производстве регистрационного действия______________________________________________________________________________ Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в производстве регистрационного действия от ______________20___г. №_______ от __________________________20___г. «____»___________________20___г. _________________________________________ (подпись) ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ: ________________________________________________серия _____________№____________________ (наименование регистрационного документа) Регистрационные знаки ___________________________Знаки «Транзит»__________________________ Паспорт транспортного средства серия_____________________ №____________________ Иные документы _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Подпись заявителя в получении __________________________ / ____________________ (подпись) « 20 » августа 2012г. Инспектор (фамилия) _________________________ / ____________________ (подпись) (фамилия)
Автор
1/--страниц