ЗАЯВЛЕНИЕ В Госавтоинспекцию _____________________________________________________________ (наименование регистрационного подразделения) ________________________________________________________________________________ (наименование юридического лица) ____________________________________________________ ИНН ______________________ Юридический адрес ______________________________________________________________ (субъект Федерации, район, населенный пункт, ___________________________________________________ телефон _____________________ улица, дом, корпус, квартира) представляя нижеследующие документы, просит _____________________________________ ________________________________________________________________________________ Приложения: ____________________________________________________________________ Служебные отметки военного комиссариата _________________________________________ СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕГосударственный регистрационный знак ______________________________________ Идентификационный номер (VIN) ______ _____________________________________ Марка, модель ________________________ Тип ТС ______________________________ Орг.- изготовитель ____________________ Категория (A, B, C, D, прицеп - Е) _______ Год выпуска __________________________ Модель, номер двигателя _______________ _____________________________________ Номер шасси (рамы) ___________________ Номер кузова ____________________________ Цвет ___________________________________ Мощность двигателя (кВт/л.с.) _____/_______ Рабочий объем двигателя (куб. см)_________ ________________________________________ Разрешенная max масса, kg ________________ Масса без нагрузки, kg ____________________ Паспорт ТС _____________________________ (серия, номер, дата выдачи) Регистрационный документ _______________ (наименование рег. документа, ________________________________________ серия, номер, дата выдачи) Стоимость _________________ руб. ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА ________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения ____________ Документ, удостоверяющий личность ____________________ (наименование, серия, ______________________________________ Проживающий ___________________________ номер, когда, кем выдан) (субъект Федерации, ______________________________________ Телефон _________________________________ район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) Доверенность ___________________________________________________________________ (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии)) "__" _____________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________ (оборотная сторона заявления) СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ Заключение госинспектора Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра: Государственный регистрационный знак _______________________________________ Идентификационный номер (VIN) _________ _______________________________________ Марка, модель __________________________ _______________________________________ _______________________________________Орг.- изготовитель ______________________ Категория (A, B, C, D, прицеп - Е) _________ Год выпуска ___________________________ Модель, номер двигателя _________________ Номер шасси (рамы) _____________________ Номер кузова ___________________________ Цвет __________________________________ Результат осмотра ________________________________________________________________ Госинспектор _________________________/__________________________/ (подпись) (фамилия) Проведена проверка по базе АИПС "Автопоиск - Розыск", "Документ", "ФР-Оповещение" и другим системам (указать системы) ________________________________________________________________________________ (результат, дата, время) ________________________________________/_________________________/ (подпись должностного. лица, провод. проверку) (фамилия) ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ _____________________________________________ серия _____________ N ______________ (наименование регистрационного документа) Регистрационные знаки ______________________________ количество __________________ Паспорт транспортного средства серия _________________ N __________________ (документ, удостоверяющий право собственности) Знаки "ТРАНЗИТ" _________________________ количество _______________ Квитанции N ________________________________________________________ Страховой полис _____________________________________________________ (серия, номер (при наличии), кем, когда выдан) Иные документы, представленные заявителем ________________________________________ Заключение должностного лица Госавтоинспекции о производстве или об отказе в производстве регистрационного действия ____________________________________________ Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в производстве регистрационного действия от _______ 20__ г. N ________ "__" __________ 201___ г. ________ ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ _____________________________________________ серия _____________ N _____________ (наименование регистрационного документа) Регистрационные знаки _____________________ Знаки "ТРАНЗИТ" _____________________ Паспорт транспортного средства серия _________________________ N __________________ Иные документы _________________________________________________________________ Подпись заявителя в получении ___________/_____________/ (подпись) (фамилия) "___" _________ 201___ г. Инспектор _______________/___________/ (подпись) (фамилия)
Автор
1/--страниц